Demande de paiement (acompte)
Programmation 2014-2020
Cadre règlementaire : FEADER, Programme de Développement rural 2014-2020,
autorité de gestion : Département de la réunion
Veuillez lire attentivement la notice explicative du document.
Informations utiles pour le bénéficiaire :
Où faire parvenir votre dossier de demande de paiement ?	Département de La Réunion Direction de l’Agriculture, de l’Eau et de l’Environnement 26 Avenue de La Victoire 97488 SAINT-DENIS CEDEX.
Personne à contacter en cas de besoin d’assistance
N° de dossier OSIRIS	R|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Objet de la demande de paiement
Le présent formulaire est accompagné :
- D’une notice explicative
- De l’annexe « Etat des dépenses réalisées ».
En plus de ces documents, le bénéficiaire est tenu de joindre au dossier de demande de paiement l’ensemble des pièces justificatives requises.
1-Identification du dossier
Type d’opération : 4.1.9 - Aides aux travaux d’aménagement foncier
Intitulé de l’opération : _________________________________________________________________________
Localisation de l’opération (lieu(x) où se déroule l’opération) : ____________________________________________
Bénéficiaire : ________________________________________________________________________________
Contact (Personne en charge du suivi de l’opération et fonction) : _________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fixe Mobile
Mél : __________________________________________________________________________________
2-Dépenses réalisées
 Compléter dans l’Annexe « Etat des dépenses réalisées » les dépenses réalisées faisant l’objet de la demande de paiement et joindre au présent dossier les justificatifs comptables ou pièces équivalentes de valeur probante (Cf. volet 6. Liste des pièces justificatives à joindre).
Attention :
Toute dépense non payée, non acquittée, non justifiée par une pièce probante ne pourra être analysée et sera donc rejetée par le service instructeur.
Le paiement de l’aide européenne pour les opérations dont les dépenses sont déclarées sur la base d’un barème standard de coûts unitaires ou d’un montant forfaitaire est calculé en fonction des réalisations ou des résultats.
NB : il est nécessaire de se reporter à la notice explicative de la demande de paiement.
L’acquittement des dépenses sera à minima vérifié par attestation par relevé bancaire
3-Respect des obligations européennes et nationales
Quelles actions de publicité avez-vous réalisé (support, date, cible visée, …) ?
De quelle manière avez-vous pris en compte les principes horizontaux couverts par votre opération ?
Principes horizontaux	Prise en compte directe	Prise en compte indirecte	Sans Objet	Justification
Développement durable
4-Indicateurs de suivi
 Compléter le tableau suivant si des valeurs intermédiaires ont été définies.
Libellé de l’indicateur	Unité	Valeur prévisionnelle	Valeur mentionnée dans l’arrêté	Valeur intermédiaire (le cas échéant)	Commentaires
5-Liste des pièces justificatives a joindre
Les pièces à joindre impérativement à la demande de paiement :
 Le dossier de demande de paiement dûment complété, daté et signé.
 Annexe « Etat récapitulatif des dépenses ».
 Annexe « Tableau des ressources ».
 Annexe « Commande publique ».
 Annexe « Caractéristiques de l’opération ».
 Pièces justificatives des clés de répartition appliquées (le cas échéant).
 Les pièces comptables permettant de justifier les dépenses (en fonction de la nature des dépenses de l’opération ; excepté pour les dépenses qui ont fait l’objet de la procédure des coûts simplifiés le cas échéant) ou des pièces équivalentes de valeur probante.
 Les pièces permettant de justifier l’acquittement des dépenses.
 Les pièces attestant de la réalité de l’opération (en fonction de la nature des dépenses de l’opération) et les livrables concernés.
6-Attestation du bénéficiaire
Je soussigné < nom / prénom >, ayant capacité à engager juridiquement le < bénéficiaire > certifie exactes les données indiquées dans le présent dossier et les annexes associées.
Je certifie exactes les informations mentionnées dans la présente demande de paiement.
Fait à : ____________________________________ Nom, signature et cachet de l’organisme bénéficiaire
Représentant légal ou représentant délégué
Le : |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| (rayer la mention inutile)
Version Mars 2018	4