Demande de paiement (solde)
Programmation 2014-2020
Cadre règlementaire : FEADER, Programme de Développement rural 2014-2020,
autorité de gestion : Département de la réunion
Veuillez lire attentivement la notice explicative du document.
Informations utiles pour le bénéficiaire :
Où faire parvenir votre dossier de demande de paiement ?	Département de La Réunion Direction de l’Agriculture, de l’Eau et de l’Environnement 26 Avenue de La Victoire 97488 SAINT-DENIS CEDEX.
Personne à contacter en cas de besoin d’assistance
N° de dossier OSIRIS	R|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Objet de la demande de paiement
Informations réservées à l’administation :
N° de demande de paiement	Dernière demande de paiement
Domaine prioritaire
En cas d’opération collaborative  précisez le nom du bénéficiaire chef de file et le nom du ou des partenaires	< identification du chef de file / des partenaires >
Le présent formulaire est accompagné :
- D’une notice explicative
- De l’annexe « Etat des dépenses réalisées ».
En plus de ces documents, le bénéficiaire est tenu de joindre au dossier de demande de paiement l’ensemble des pièces justificatives requises.
1-Identification du dossier
Type d’opération : 4.1.9 - Aides aux travaux d’aménagement foncier
Intitulé de l’opération : __________________________________________________________________________
Localisation de l’opération (lieu(x) où se déroule l’opération) : _____________________________________________
Bénéficiaire : _________________________________________________________________________________
Contact (Personne en charge du suivi de l’opération et fonction) : __________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fixe Mobile
Mél : _____________________________________________________________________________________
2-BILAN d’exécution
Période d’exécution de l’opération au titre du présent bilan :
Du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Constat de réalisation
Décrire les investissements réalisées sur l’opération à ce jour (et depuis le dernier bilan, le cas échéant), en référence à l’opération ayant fait l’objet d’un arrêté 
Les réalisations sont-elles conformes aux objectifs inscrits dans l’arrêté attributif d’aide :
en termes de calendrier Oui Non
en termes d’objectifs de réalisation Oui Non
en termes financiers Oui Non
en termes de livrables Oui Non
Expliquer les écarts éventuels :
En cas d’écart par rapport aux objectifs initiaux de l’opération (physiques et en termes financiers), quelle sont les répercussions au niveau de la réalisation de l’opération ?
L’opération est-elle en sous-réalisation (c’est-à-dire que le coût total éligible réalisé est inférieur au coût total programmé) ?  Oui Non
Si oui, expliquez les raisons et les incidences sur l’opération :
L’opération est-elle en sur-réalisation (c’est-à-dire que le coût total éligible réalisé est supérieur au coût total programmé) ?  Oui Non
Si oui, expliquez les raisons et les incidences sur l’opération :
Existe-il d’autres modifications survenues au cours de la mise en œuvre de l’opération et/ou lors de son achèvement ?
Oui Non
Si oui, expliquez les raisons et les incidences sur l’opération :
3-Dépenses réalisées
 Compléter dans l’Annexe « Etat des dépenses réalisées » les dépenses faisant l’objet de la demande de paiement et joindre au présent dossier les justificatifs comptables ou pièces équivalentes de valeur probante (Cf. volet 6. Liste des pièces justificatives à joindre).
Attention :
Toute dépense non payée, non acquittée, non justifiée par une pièce probante ne pourra être analysée et sera donc rejetée par le service instructeur.
Le paiement de l’aide européenne pour les opérations dont les dépenses sont déclarées sur la base d’un barème standard de coûts unitaires ou d’un montant forfaitaire est calculé en fonction des réalisations ou des résultats.
NB : il est nécessaire de se reporter à la notice explicative de la demande de paiement.
L’acquittement des dépenses sera à minima vérifié par attestation par relevé bancaire.
4-Respect des obligations européennes et nationales
Quelles actions de publicité avez-vous réalisé (support, date, cible visée, …) ?
Etes-vous soumis aux règles de la commande publique ? Oui Non
Si oui, à réception de votre demande de paiement, le service instructeur vérifiera le respect des règles de la commande publique. Il vous sera demandé de fournir les pièces justificatives correspondantes. L’Annexe « Commande publique » complétée par le service instructeur avec le concours du bénéficiaire, devra restituer l’ensemble des points de contrôle règlementaire. Ce document sera joint au dossier du bénéficiaire.
Les justificatifs et les modalités de la commande publique ont-ils été déposés lors de la demande d’aide pour l’ensemble des marchés passés dans le cadre de l’opération ? Oui Non
Si non, compléter l’annexe « commande publique » pour les marchés restants.
De quelle manière avez-vous pris en compte les principes horizontaux couverts par votre opération ?
Principes horizontaux	Prise en compte directe	Prise en compte indirecte	Sans Objet	Justification
Développement durable
Commentaires :
5-Indicateurs de suivi
 Compléter les valeurs réalisées dans le tableau ci-dessous.
Libellé de l’indicateur	Unité	Valeur prévisionnelle	Valeur mentionnée dans l’arrêté	Valeur intermédiaire (le cas échéant)	Valeur réalisée	Commentaires (justification de l'écart)
Les valeurs cibles définies en début de l’opération ont-elles été atteintes ?
Oui Non Sans objet
Expliquer les éventuels écarts :
6-Liste des pièces justificatives à joindre
Les pièces à joindre impérativement à la demande de paiement :
 Le dossier de demande de paiement dûment complété, daté et signé
 Annexe « Etat récapitulatif des dépenses ».
 Annexe « Tableau des ressources ».
 Annexe « Commande publique ».
 Pièces justificatives des clés de répartition appliqués (le cas échéant)
 Annexe « Caractéristiques de l’opération ».
 Annexe « Indicateurs de réalisation ».
 Les pièces comptables permettant de justifier les dépenses (en fonction de la nature des dépenses de l’opération ; excepté pour les dépenses qui ont fait l’objet de la procédure des coûts simplifiés le cas échéant) ou des pièces équivalentes de valeur probante
 Les pièces permettant de justifier l’acquittement des dépenses
 Les pièces attestant de la réalité de l’opération (en fonction de la nature des dépenses de l’opération) et les livrables concernés :
 photos de l’investissement,
 autre(s) pièce(s) (à préciser).
 Les pièces attestant des réalisations et/ou des résultats obtenus de l’opération conformément aux dispositions de la convention.
 Les pièces relatives à la publicité : photos, Cdrom, articles de presse, etc.
7-Attestation du bénéficiaire
Je soussigné < nom / prénom >, ayant capacité à engager juridiquement le < bénéficiaire > certifie exactes les données indiquées dans le présent dossier et les annexes associées.
Je certifie exactes les informations mentionnées dans la présente demande de paiement.
Fait à : ____________________________________ Nom, signature et cachet de l’organisme bénéficiaire
Représentant légal ou représentant délégué
Le : |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| (rayer la mention inutile)
Version Mars 2018	4